Peelings Químicos

O peeling proporciona uma melhora formidável à pele. Existem vários agentes químicos, em diferentes concentrações e veículos, o que lhe permite a escolha da melhor associação para cada caso. O peeling se classifica, conforme a quantidade de ácido que penetra na pele, em superficial, médio e profundo. Peeling significa descamar, nada mais é que uma esfoliação da pele. Essa descamação pode ser leve ou intensa, química ou física. Tem por objetivo atenuar rugas, alguns tipos de lesões patológicas, conferindo ao fim do tratamento um aspecto saudável á pele.

TIPOS DE AGENTES NOS PEELINGS QUÍMICOS

FENOL: São inegavelmente os mais eficazes. É um peeling de exclusividade médica.

Possui um grande poder de esfoliação, pois penetra profundamente até a nível da derme reticular, sendo assim indicado para rugas profundas, peri-orais e para tratar as queratoses mais severas.

A sua principal desvantagem é a sua cardiotoxidade, nefrotoxidade e depressora do Sistema Nervoso Central; havendo a necessidade de ser realizada em ambiente hospitalar devido a obrigatoriedade de sedação por ser muito dolorida para o paciente.

Pode-se utilizar oclusão parcial ou total da face para aumentar a ação do produto consequentemente a profundidade.

Deve-se suspender o uso da tretinoína e ácido glicólico antes da aplicação por potencializar a penetração da droga.

Existe uma fórmula mais recente, com menor poder de toxidade, denominada de Exoderm, com a característica principal de não se aprofundar além da camada de Grenz, desta maneira diminui-se a absorção do produto pelos vasos dérmicos, diminuindo assim sua toxidade.

RESORCINA: É um agente cáustico do grupo dos fenóis, mas com propriedades diferentes, dando maior segurança em sua utilização, pode ser utilizado como esfoliante na forma de pasta em concentrações que variam de 10 a 70%, ou associados à outras substâncias como na solução de Jessner.

A pasta pode ser aplicada sobre a pele através de uma espátula de madeira ou com os dedos enluvados, deixando em contato com a pele por até 20 minutos de acordo com o estado da pele. Depois de seca a máscara é retirada com a espátula e o que restar com gaze embebida em água.

O peeling com Solução de Jessner é superficial, podendo ter sua profundidade de ação um pouco mais profunda quanto maior as passagens repetidas da solução.

As vantagens é quanto a sua estabilidade e baixo custo; já as desvantagens é a possibilidade de reação alérgica e intoxicação que aumentam com as passagens múltiplas.

É indicada para tratamento da acne, discromias e peles rugosas, hiperpigmentação pós-inflamatória, pode ser utilizada em peles mais escuras, com tendência à hiperpigmentação.

Indica-se fazer teste prévio de sensibilidade.

ÁCIDO TRICLOROACÉTICO (TCA): Os peelings com este tipo de ácido são excelentes para o tratamento da pele actinicamente danificada. Apresentam menor risco de complicações quando comparados aos peelings mais profundos como o de Fenol por criarem feridas que só atingem a derme superior. Por outro lado, devido a sua natureza mais superficial, não tem a mesma eficácia dos peelings de Fenol para melhorar cicatrizes e rugas profundas.

O TCA tornou-se o ácido preferido para os peelings químico de profundidade superficial e média, apesar que pode ser utilizado nos peelings profundos, mas existe um consenso de que nesta última situação, é , geralmente, um procedimento mais arriscado do que o peeling profundo de fenol. Parece que o TCA em concentrações de 50% ou superiores tem a possibilidade de criar mais cicatrizes do que outros agentes de peelings, usados de procedimentos de profundidade semelhante, por este motivo o TCA deve ser reservado à peelings de profundidade superficial e média.

O TCA diferente de outros agentes de peeling, não apresenta toxidade sistêmica conhecida, nem relatos de reação alérgica. Não apresenta melanotoxidade associada ao fenol, o custo é baixo e possui boa estabilidade.

As concentrações usuais variam de 10 a 75% em solução aquosa e pode ser aplicada com gaze ou cotonete evitando-se o pincel, quando a lesão tratada adquire cor branca (Frost) significa a precipitação das proteínas. Se neutraliza com solução alcalina. As sessões podem ser reiteradas a cada 30-40 dias.

O peeling de TCA pode ser feito isoladamente ou associado com outros agentes como o ácido glicólico e solução de Jessner. Estes agentes realizam um trabalho superficial, mas quando associados ao TCA a 30-35% transformam-no em um peeling profundo, evitando o uso do TCA a 50% que oferece grandes riscos de provocar cicatrizes.
Esta indicado nas seguintes situações:
Melasmas
Efélides
Cicatrizes de acne
Queratoses actínicas
Hiperpigmentação pós-inflamatória
Rugas finas
Fotoenvelhecimento

É um peeling médico quando utilizado em concentrações superiores à 35% e em concentrações inferiores a 35% pode ser realizado pela cosmetóloga-esteticista sob supervisão médica.

EASY-PEEL: É o mais novo dos peelings, constituído por uma solução de TCA de concentração inferior a 15% e um creme terapêutico que se aplica depois da esfoliação. Não se pode utilizar nem antes e nem depois do peeling álcool e acetona para a higiene, pois se corre o risco da esterificação de Fisher, ao permitir uma penetração mais importante do produto esfoliante.

Esta esterificação de Fisher consiste em um álcool somado à um ácido orgânico dá um éster - o grupo -OH da água vem do ácido. É uma reação reversível.

A solução esfoliante pode ser aplicada inclusive sobre a pele não higienizada e até sobre a maquilagem. Ao finalizar a aplicação da solução deixa secar e aplica o creme terapêutico, que não é retirado.

A freqüência de peeling é semanal consecutivo por um total de 4 semanas. Recomenda-se ao paciente não usar nenhum tipo de jóias nos dias posteriores imediatos ao tratamento.

ÁCIDO RETINÓICO: Também denominado de Vitamina A ácida, seu uso é justificado por promover a compactação da camada córnea, espessamento epidérmico e aumentar a síntese do colágeno. Estimula os queratinócitos por melhorar a distribuição dos melanócitos e por produzir uma normalização epidérmica; elimina os queratinócitos atípicos e impede a formação de queratoses, sendo indicado para o tratamento do fotoenvelhecimento, portanto atua em patologias onde há hiperqueratinização e é também associado a agentes despigmentantes nos tratamentos de hipertrofias.

Muito utilizado no tratamento da acne por ter ação comedolítica e esfoliante. É largamente utilizado no pré peeling químico e a laser, como preventivo da hiperpigmentação pós-inflamatória, garante uma uniformidade na aplicação do agente do peeling e promove uma reepitelização mais rápida.

O ácido retinóico pode ser utilizado no rosto, mãos, colo, pescoço, dorso e braços.

O ácido retinóico está disponível em várias concentrações 0,01% a 0,1% em cremes ou gel para uso pelo próprio paciente e em concentrações mais elevadas (1 a 5%) para uso em consultório, sob supervisão médica, neste último caso as aplicações poderão serem feitas a cada 1 ou 2 semanas e em número variável de acordo com a resposta de cada paciente, a descamação inicia-se em torno do 2º e 3º dia pós-peeling.

Durante todo o período do tratamento e posteriormente é necessário o uso do filtro solar e também de cremes hidratantes com hidrocortisona.

ALFA-HIDROXIÁCIDOS (AHA's): Pertencem ao grupo de ácidos orgânicos de cadeia não muito ampla que tem em comum o grupo HIDRÓXIDO em posição ALFA ou posição 2. O mais simples (e o da molécula de menor tamanho muito importante na hora da penetração pela pele) é o ácido glicólico de 2 carbonos.

Fontes naturais de AHA:
Ácido Glicólico: Cana de açúcar, Beterraba, Uva, Alcachofra e Abacaxi.
Ácido Lático: Fermentação bacteriana da glicose.
Ácido Málico: Maçãs
Ácido Tartárico: Uva
Ácido Cítrico: Laranja e Limão

Ácido Manecilla: Amêndoa Amarga

Mecanismo de ação: Uma das característica de uma pele muito desidratada é o engrossamento de seu estrato córneo, processo conhecido como hiperqueratinização; esta produz-se por um menor grau de descamação das capas externas, devido à uma maior coesão dos corneócitos entre si. Traduz-se num aspecto externo muito característico da pele seca: aspereza ao tato, pouca flexibilidade, profundamento de rugas.

Há várias moléculas na pele que intervêm controlando o grau de descamação: a água, os retinóides, os AHA's e os Alfa-acetoxiácidos (AAA), que são os antagonistas naturais dos AHA's; destes com exceção dos AHA's, tendem a aumentar o grau de descamação, entretanto os AHA's tendem a diminuí-lo.

Este processo dependerá, em último caso, da força de coesão que existe entre os corneócitos: uma maior coesão intercorneocitária menor o grau de descamação e vice-versa.

A coesão entre corneócitos se dá pela união iônica especialmente pelas Pontes de Hidrogênio que une duas cadeias proteicas. Agora os AHA's pode-se colar e se interpor entre as duas, com dois resultados ou efeitos diferentes:

A baixa dose de AHA, as cadeias são ligeiramente separadas e o AHA aumenta a ponte e a união, não se rompe. Assim o número de Pontes de Hidrogênio e a Plasticidade - Hidratação é melhorada: Efeito Fílmico

A dose mais alta de AHA (8-20% aproximadamente) as cadeias se rompem, se separam e aumentam rapidamente a descamação, quer dizer, produz-se a separação - efeito esfoliante: efeito refinador.

A diferença de concentração para passar de um efeito a outro é muito estreita.

Resumindo:
Baixas doses de AHA: efeito de Plasticidade-hidratação
Altas doses de AHA: efeito Esfoliante-descamante

Histologicamente os AHA's observa-se redução da adesão dos corneócitos, espessamento epidérmico, compactação do estrato córneo, aumento na deposição de mucina estimulando também a produção (síntese) de fibras colágenas dérmicas.

A diferença entre queratolíticos típicos (resorcina, ácido salicílico, TCA, retinóico), estes atuam sobre os corneócitos maduros, superficiais, de fora para dentro; enquanto os AHA's atuam sobre os corneócitos germinativos, primitivos, profundos (fases de formação do estrato córneo) de dentro para fora.

As indicações para este tipo de peeling são:
Fotoenvelhecimento, acne, eczema hiperquerostático, queratose actínica, rugas finas e melasma, efélides.

ÁCIDO GLICÓLICO: A execução do peeling de ácido glicólico deve ser cuidadosamente planejada; a seleção do agente desengordurante, a concentração e o pH do ácido glicólico, o tempo de exposição e a localização de distúrbios específicos dependem da cuidadosa avaliação de cada paciente. Os tipos de pele 1 e 2 de Fitzpatrick são, muitas vezes, mais sensíveis e menos tolerantes, e exigem concentrações mais baixas e tempos de exposição menores.

A pele fotodanificada e mais velha tolera mais facilmente concentrações mais elevadas e tempos de exposição maiores.

Para a realização do peeling de ácido glicólico é importante concentração acima de 50% e grau de pH. O pH em torno de 1,5 causa maior irritação do que com pH em torno de 2,5. O ácido glicólico é encontrado a 70% em solução alcoólica ou em gel. O peeling de ácido glicólico a 70% é tempo dependente e superficial e pode ser repetido à cada 15 dias.

O ácido glicólico a 70%, provoca epidermólise em 3 a 7 minutos, dependendo do tipo de pele e da espessura da camada córnea.

Os peelings com ácido glicólico parecem seguros, pois são muito superficiais. A formação de cicatrizes é extremamente rara.

Embora a pele torne suave, é preciso lembrar que nenhuma quantidade (por maior que seja) de peelings com ácido glicólico eqüivale a um peeling médio a profundo com TCA ou fenol.

ÁCIDO SALICÍLICO: É um beta-hidroxiácido, utilizado como agente queratolítico na concentração de 3 a 5% . Topicamente na tratamento da acne pode ser utilizado em concentrações que variam de 2 a 10%, em peeling utilizado na forma de ungüento com concentração de 50%, com ou sem oclusão, para os casos de queratose actínica e seborréicas, lentiginoses no dorso da mão e do antebraço; na face é utilizado em solução alcoólica à 35% por cerca de 5 minutos, seguida de neutralização com água, neste caso indicado para clareamento da pele, atenuação de rugas e tratamento de comedões. A descamação se inicia em torno do 4-5º dia prolongando-se por cerca de 10 dias, com eritema e edema mínimos, podendo ser repetidos a entre 2 a 4 semanas.

Complicações do Peeling Químico

Poderão ser mínimas através do preparo pré-peeling e recomendações pós-peeling, principalmente no tocante a fotoproteção.

Algumas complicações que poderão ocorrer:
Hiperpigmentação pós-peeling (pós-inflamatória) - pela falta de cuidados com exposição solar nas primeiras semanas, para tratar esta situação deverá ser utilizado substâncias despigmentantes diariamente à noite e às vezes realização de um novo peeling de resorcina.

Queimaduras (pouco freqüentes, e mais observadas ao uso do fenol, podendo gerar sequelas hipocrômicas)

Cicatrizes - Deve-se postergar ao máximo a retirada das crostas nos dez primeiros dias pós-peeling, evitando-se desta forma escoriações, feridas e consequentemente manchas ou cicatrizes. A crosta inicial protege nos primeiros dias a pele nova e só deve ser retirada pele médico nunca pelo próprio paciente ou por seus familiares.

Dermatite de contato irritativa ou alérgica: prescrever antiinflamatórios tópicos a base de arnica, camomila ou Aloe vera, e nos casos mais intensos hidrocortisona 0,10%, raramente há necessidade de usar antibióticos.

Infecção. - pouco frequente
Linhas de demarcação.
Eritema persistente

Classificação do Peeling

Os peelings podem ser classificados segundo o agente indutor da descamação:

Mecânicos - variam desde receitas caseiras como cristais de açúcar com fubá, lixas, cremes abrasivos com microesferas de material plástico aos aparelhos de microdermoabrasão por fluxo de cristais ou as lixas de ponta de diamante.
Físicos - Laser, gelo seco.
Químicos - uso de substância(s) química(s) isoladas ou combinadas no intuito de se obter o agente mais adequado a cada caso para graus variados de esfoliação.

A profundidade do peeling:

Superficial: da camada córnea até a derme papilar

Médio: da derme papilar até a derme reticular superior

Profundo: com ação na derme reticular média e profunda

As complicações dos peelings aumentam de acordo com a profundidade, portanto quanto mais

profundo maior o risco das complicações; um peeling superficial é incapaz de causar hipo ou hiperpigmentação ou ainda cicatrizes, já os peelings profundos estas complicações podem ser observadas

Os médicos que utilizam o peeling pode utilizar diferentes veículos e concentrações e do tempo de contato com a pele para obter o resultado planejado.

Peelings Químicos

Desde a antiguidade o ser humano percebeu que após abrasões ou esfoliações, a pele possuia a surpreendente capacidade de renovar-se a partir de suas camadas mais profundas, mantendo a pele sã e com aspecto jovial; Cleópatra utilizava "leite azedo" para manter sua pele limpa, suave e livre de impurezas; já na Idade Média as mulheres utilizavam o "vinho velho" repetitivamente em seus rostos para obterem os mesmos resultados.


Com estudos e resultados positivos pelo Dr. Stütgen na Alemanha em 1959, da dermoabrasão no tratamento de algumas doenças da pele como a psoríase, utilizando o ácido retinóico, até os dias atuais, muitos foram os agentes de peelings pesquisados e utilizados, gerando uma gama de possibilidades terapêuticas nos diversos casos de lesões cutâneas.

A palavra peeling vem do inglês que significa tirar a pele, despelar, descamar.

Os peelings constituem uma forma acelerada de esfoliação induzida por diversos agentes, resultando na destruição controlada de porções da epiderme e/ou derme com subsequente regeneração de novos tecidos.

A descamação superficial das camadas mais externas ativa um mecanismo biológico que estimula a renovação e o crescimento celular resultando na aparência externa mais saudável e bonita, pelas alterações profundas na arquitetura celular tais como:

*hiperplasia dos queratócitos
*aumento da espessura da epiderme
*diminuição da quantidade de melanina depositada
*aumento na produção de fibras colágenas, na irrigação sangüínea e na compactação do estrato córneo.

Além dos fatores acima relacionados a dermoabrasão aumenta a permeabilidade cutânea, favorecendo a penetração de princípios ativos coadjuvantes no tratamento pós peeling necessários a reepitelização completa.

Mas que é Peeling?

No Antigo Egito e Índia já se faziam peelings. Atualmente, o peeling é um dos primeiros tratamentos de beleza indicados para a maioria das pessoas.



Desde a Antigüidade se conhecem os bons efeitos de “lixar” suavemente a pele, ou aplicar sobre a face produtos, na maioria ácidos – como o soro do leite – que contém ácido lático – e urina – que contém uréia e também é ácida – para se conseguir o clareamento e o rejuvenescimento da pele.

Como o brilho, a “claridade” e toque sedoso da pele sempre estiveram associados à beleza e juventude, muitos produtos caseiros e industrializados foram usados com essa finalidade.

Afinal, com um peeling se consegue o efeito de pelo menos 6 meses – ou mais - de uso contínuo de cremes.

Mas foi logo após a II Grande Guerra que surgiu a primeira motivação para se usar o fenol como tratamento de pele, e nos anos 60 o peeling de Baker & Gordon, à base de fenol, foi um marco para o início dos peeling médicos.

Diferenças:

Os peelings podem ser muito superficiais, médios e profundos. Isso depende da quantidade de pele que foi retirada pelo ácido.

Esfoliações:

Quando usamos um sabonete “esfoliante”, na verdade realizamos um peeling muito superficial. Outros métodos caseiros incluem: aplicar óleo de amêndoas com fubá (peeling corporal para desincrustar pêlos encravados); aplicar soro de leite azedo na face, esfregar a face com açúcar refinado, e muitas outras “receitas” caseiras que, em maior ou menor grau, acabam melhorando o aspecto da pele.

O peeling médico

A diferença entre realizar uma esfoliação em casa e um peeling médico está baseada em 2 dados importantes:

- a segurança do produto usado pelo médico é comprovada por várias pesquisas
- a profundidade da descamação da pele é controlada, de acordo com os resultados desejados, podendo ser tratadas lesões da pele além do embelezamento.

Banho Alcalino Bicarbonato de Sódio

O Banho Alcalino Bicarbonato de Sódio foi inspirado na tradição das fontes de água quente. O bicarbonato de sódio, tão comum, amacia a pele enquanto alivia a fadiga, a tensão e as dores.

Efeitos: Amacia, Estimula a circulação, Aquece, Relaxa, Alivia dores musculares, Revigora e Elimina toxinas.

Indicações: Todos os tipos de pele. Banhe-se com a freqüência que desejar.

Ingredientes:

3 colheres de sopa de bicarbonato de sódio.

Preparo:

Acrescente o bicarbonato de sódio à água do banho.

Modo de usar:

Banhe-se e, ao terminar, não enxague.

Extraído do livro:

Beleza Japonesa de Michelle Dominique Leigh - (Editora Best Seller)

O Banho alcalino também é usado para acalmar e clarear peles queimadas de sol.

Hidrocefalia e Mielomeningocele...

O que é hidrocefalia?

No interior do cérebro existem espaços chamados de ventrículos que são cavidades naturais que se comunicam entre si e são preenchidas pelo líquido cefalorraquidiano ou simplesmente liquor, como também é conhecido. O termo hidrocefalia refere-se a uma condição na qual a quantidade de liquor aumenta dentro da cabeça. Este aumento anormal do volume de líquido dilata os ventrículos e comprime o cérebro contra os ossos do crânio provocando uma série de sintomas que devem ser sempre rapidamente tratados para prevenir danos mais sérios. Muitas vezes pode ser detectada antes mesmo do nascimento, quando se emprega o exame de ultra-som no acompanhamento da gravidez.

Por que ocorre a hidrocefalia?

A hidrocefalia ocorre quando há um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção desse líquido. A condição mais comum é uma obstrução da passagem do liquor, seja por prematuridade, cistos, tumores, traumas, infecções ou uma malformação do sistema nervoso como a mielomeningocele. Em casos raros, a causa é o aumento da produção do líquido em vez de obstrução.

Como é o tratamento da hidrocefalia?

A cirurgia de implante de válvula é o tratamento ideal para se retirar o excesso de líquido de dentro do sistema ventricular. A válvula, acoplada a um tubo flexível de silicone, drena o excesso de líquido para a cavidade abdominal, reduzindo a pressão interna dos ventrículos cerebrais.

Em casos especiais (cerca de 1/3 do total), pode ser realizada uma cirurgia chamada de terceiroventriculostomia. Nesta técnica, produz-se um orifício no assoalho do ventrículo que fica na parte inferior do cérebro. Assim, o excesso de líquido encontrará uma saída alternativa, fazendo baixar a pressão intracraniana.

Quais as conseqüências da hidrocefalia?

Nas crianças pequenas (abaixo de 2 anos), os ossos do crânio não estão soldados ainda e a hidrocefalia se torna óbvia. A cabeça cresce e a fontanela (moleira) pode estar tensa ou mesmo abaulada. O couro cabeludo parece esticado e fino e com as veias muito visíveis. Palpando-se a cabeça, é possível perceber um aumento do espaço entre os ossos do crânio. A criança pode parecer incapaz de olhar para cima, com os olhos sempre desviados para baixo e podendo ainda apresentar vômitos, irritabilidade, sonolência e convulsões.

Nas crianças maiores (acima de 2 anos), como os ossos já se soldaram, o excesso de liquor levará a um aumento da pressão dentro da cabeça o que pode ocasionar cefaléia, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, incoordenação motora, alterações na personalidade e dificuldade de concentração.

Outro sinal comum é uma piora gradual no desempenho escolar. Tais sintomas exigem avaliação médica imediata. Se houver alargamento dos ventrículos cerebrais, ele poderá ser facilmente observado por ultra-sonografia, tomografia ou ressonância magnética.

Hidrocefalia : Diagnóstico precoce reduz efeitos

A hidrocefalia, acúmulo anormal e excessivo de líquor na cabeça, acomete um em cada 500 bebês nascidos vivos no mundo. “Isso ocorre devido a uma obstrução em alguma parte do cérebro ou devido a um problema de reabsorção desse líquido, explica Paulo Breinis, neuropediatra do Hospital São Luiz Itaim, na capital paulista. “Hemorragias, defeitos na coluna vertebral, doenças genéticas e infecções também podem provocá-la”, complementa Antônio Fernandes Moron, ginecologista e obstetra especialista em medicina fetal, chefe do departamento de Obstetrícia da Unifesp, diretor do Departamento de Medicina Fetal do Complexo Hospitalar Santa Joana e Pro-Matre e diretor clínico do Centro Paulista de Medicina Fetal.

De acordo com Breinis, a hidrocefalia pode ser provocada por causas congênitas ou pode ser adquirida. “Quem tem meningite pode ter. O mesmo ocorre com prematuros”, diz.

Nessas circunstâncias, de acordo com o médico, deve haver o acompanhamento obstétrico com realização de exames como tomografia, ressonância e exames de fundo de olho para avaliar qual será a conduta cirúrgica a ser tomada.

No entanto, felizmente estão sendo feitos diagnósticos cada vez mais precoces. “Quando a hidrocefalia é descoberta durante a gestação, há a possibilidade de se fazer a cirurgia intra-craniana”, afirma Moron.

Durante o procedimento - que é realizado durante a 24ª e a 32ª semanas de gestação - é colocada uma válvula no cérebro do bebê para evitar o acúmulo de água e contribuir para um melhor desenvolvimento fetal. “Nessas circunstâncias o risco de a criança apresentar retardo mental ou problemas motores após o nascimento são muito menores”, avisa Moron.

Esse procedimento está autorizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) desde o mês de abril. “Desta forma a operadora de saúde também ganha, pois a colocação da válvula intra-útero contribui com a saúde do feto e tende a diminuir os gastos com saúde após o nascimento”, finaliza Moron.

O que é a mielomeningocele?

A mielomeningocele constitui uma malformação congênita do sistema nervoso que ocorre no primeiro mês de gestação, ou seja, antes mesmo que a maioria das mulheres percebam que estão grávidas. Ela é a expressão mais grave da chamada falha de fechamento do tubo neural do embrião. Neste defeito, as estruturas da porção posterior da coluna vertebral não se fecham adequadamente, o que leva à exposição em graus variados do conteúdo do sistema nervoso da região afetada. Na mielomeningocele, a falha do fechamento ósseo forma uma saliência cutânea com exposição da medula espinhal e meninges na região lombar ou torácica.

Quais as causas da mielomeningocele?

Não existe uma causa exclusiva, no entanto, sabe-se hoje que a carência de ácido fólico materno está intimamente ligada à ocorrência do problema. Infelizmente, o defeito acontece muito precocemente na gravidez (antes do primeiro mês) e a ingestão posterior a este período não oferece nenhuma melhora à situação já instalada. Devido exatamente à ocorrência precoce da mielomeningocele, o ácido fólico deve ser ingerido já no planejamento da gravidez, principalmente por mulheres que já tiveram uma criança afetada na família, ou mesmo, para todas as mulheres em fase de procriação. Para este fim, discute-se hoje a obrigatoriedade da adição do ácido fólico em alimentos básicos como a farinha de trigo. Em países onde isto já é feito, a incidência do problema chegou a diminuir 75 por cento.

No Brasil, desde julho de 2004, todas as farinhas de milho e de trigo estão enriquecidas com ácido fólico e ferro por força de lei federal (Resolução 344, da ANVISA, órgão do Ministério da Saúde). Esta é uma vitória de várias entidades ligadas à saúde, com destaque para a AACD. Os moinhos, inclusive, devem imprimir no rótulo a informação da adição do ácido fólico. Devemos denunciar às autoridades locais de saúde se encontrarmos algum pacote de farinha sem a informação.

Como se trata a mielomeningocele?

O passo inicial é uma cirurgia para preservação da função neurológica remanescente e prevenção de infecções como a meningite, já que o defeito representa uma porta aberta à invasão de microorganismos. Como outros problemas podem estar associados, estes devem ser investigados para um planejamento global da terapia. Muitas crianças conseguirão se locomover sem necessidade de auxílio. Outras precisarão de muletas e algumas necessitarão da cadeira de rodas para determinadas atividades. É importante frisar que, oferecendo-se um tratamento intensivo e pleno, com acompanhamento correto, estas crianças poderão usufruir de uma vida ativa e produtiva.

O que mais pode ser feito?

Em primeiro lugar, é preciso se pensar na prevenção. Uma dieta saudável que contenha alimentos ricos em ácido fólico pode representar uma excelente estratégia, embora não seja suficiente para uma redução realmente significativa do risco. São alimentos ricos em ácido fólico: o brócolis, o espinafre, o agrião, a rúcula, a couve, o alface. Em geral, as verduras de cor verde-escura contêm boas quantidades de ácido fólico. Há, porém, outros alimentos que representam uma boa fonte como o feijão, a lentilha e a laranja.

Como já dissemos, a adição do ácido fólico nas farinhas já representa um enorme passo neste sentido, mas a redução máxima do risco só será obtida se, além destes cuidados, também consumirmos complementos vitamínicos que contenham o ácido fólico por um período de pelo menos 3 meses antes do início da gestação. Isto significa que o planejamento da gravidez é um fator muito importante na prevenção de problemas. Outro cuidado é o acompanhamento pré-natal.

Embora a ultra-sonografia detecte o problema já instalado, ela é muito útil para definir a programação inicial do tratamento da criança. O importante é termos consciência da situação e da necessidade de tornar estas crianças o mais independentes possível para o futuro. Por isso, uma vez detectado o problema, a estratégia deve ser empreender todos os esforços no sentido de minimizar o impacto da doença na vida futura da criança.

Por esta razão, o tratamento da hidrocefalia e da mielomeningocele será sempre uma tarefa multidisciplinar, envolvendo inicialmente o pediatra e o neurocirurgião e, em seguida, e de acordo com a evolução da criança, outros profissionais, como psicólogo, fisioterapeuta, ortopedista, oftalmologista, ortodontista, urologista etc.

Quais as perspectivas para o futuro?

Nós devemos olhar o futuro com esperança. A ciência médica é um campo em constante desenvolvimento. Contamos hoje com soluções com as quais sequer sonhávamos no passado. Enquanto seguimos em frente, devemos ter fé em nós próprios e em nossas crianças. Quando encontramos desafios, nós descobrimos não somente nossa força, mas também nossa grande capacidade para o amor. É de esforços como este que encontramos os mais profundos valores e significados da vida. Por isto, o respeito e o amor são os elementos terapêuticos fundamentais que se aliam à ciência para o sucesso do tratamento de nossas crianças.

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

A logomarca da Associação Brasileira SUPERANDO O LÚPUS simboliza um dos sinais de atividade do Lúpus em alguns pacientes, ou seja, a mancha denominada “Asa de Borboleta”, a união dos diferentes povos, a unidade homem e mulher, a importância de se trabalhar de maneira integrada.

Mesmo havendo protocolos internacionais para o tratamento de doenças complexas como o Lúpus, cada paciente tem a sua história.

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória de causa desconhecida.

Para que se desencadeie a doença, agentes externos desconhecidos (vírus, bactérias, agentes químicos, radiação ultravioleta) entram em contato com o sistema imune de um indivíduo que está com vários genes erradamente induzindo produção inadequada de anticorpos. Estes anticorpos são dirigidos contra constituintes normais (auto-anticorpos) provocando lesões nos tecidos e também alterações nas células sangüíneas.

É uma doença razoavelmente comum no consultório dos reumatologistas. Melhor conhecimento médico e avanço em métodos diagnósticos devem ser os motivos pelos quais o LES tem sido diagnosticado com mais freqüência e seu prognóstico é muito melhor do que há 15 anos atrás.

Atinge principalmente mulheres (9:1) em idade reprodutiva, iniciando-se mais comumente entre 20 e 40 anos. Pode ser bastante benigno até extremamente grave e fatal.

O que se sente?

As manifestações clínicas são muito variáveis entre os pacientes. As queixas gerais mais freqüentes são mal-estar, febre, fadiga, emagrecimento e falta de apetite, as quais podem anteceder outras alterações por semanas ou meses. Os pacientes já poderão estar sentindo dor articular ou muscular leve e apresentando manchas vermelhas na pele que passam por urticária.

As alterações mais freqüentes ocorrem na pele e articulações:

Pele e mucosas
Há muitos tipos de lesão cutânea no LES. A mais conhecida é a lesão em asa de borboleta que é um eritema elevado atingindo bochechas e dorso do nariz. Manchas eritematosas planas ou elevadas podem aparecer em qualquer parte do corpo.

Muitos pacientes com LES têm sensibilidade ao sol (foto-sensibilidade). Assim, estas manchas podem ser proeminentes ou unicamente localizadas em áreas expostas à luz solar. Outras vezes, as lesões são mais profundas e deixam cicatriz (lúpus discóide).

Começam com uma escamação sobre a mancha eritematosa. Com o passar do tempo a zona central atrofia e a pele perde a cor, ficando uma cicatriz que pode ser bastante desagradável.

Há casos de lúpus discóide em que nunca haverá outros problemas, isto é, não haverá lúpus sistêmico. Estes pacientes devem ser seguidos com atenção pois não há como acompanhar a evolução sem exame físico e laboratorial.

Queda de cabelo é muito freqüente. Os fios caem em chumaços e muitos são encontrados no travesseiro. É sinal de doença ativa.

Apesar de não serem freqüentes, são úteis para o diagnóstico o aparecimento de feridas dentro do nariz, na língua e na mucosa oral.

Aparelho locomotor

A grande maioria dos pacientes tem artrite. Esta costuma ser leve e melhorar rapidamente com tratamento. Entretanto, há poucos casos em que aparecem lesões destrutivas que podem ser bastante graves.

O uso de corticóide por longo tempo (que muitas vezes é indispensável) pode provocar, em cerca de 5% dos pacientes, necrose em extremidade de ossos longos, principalmente fêmur.

Tendinites ocorrem com freqüência e podem acompanhar as crises de artrite ou se manifestarem isoladamente. Regiões não habituais como tendão de Aquiles podem incomodar por bastante tempo. Poucas vezes há lesões graves.

Lúpus crônico pode provocar deformidades nas mãos que lembram artrite reumatóide.

Miosite (inflamação das fibras musculares) não é um evento comum, mas pode ser grave e confundir com outras doenças musculares. Dor muscular discreta pode ocorrer e não é preocupante.

Rins

É muito freqüente haver glomerulonefrite lúpica. Felizmente, a maioria dos pacientes sofre de lesões leves e não progressivas, sendo sua única evidência discretas alterações no exame de urina, ou apresentam lesão renal que responde muito bem ao tratamento.

Quando há proteínas, hemácias, leucócitos e vários tipos de cilindros no exame de urina e aumento da creatinina no sangue estamos diante de uma situação grave mas de modo algum sem solução.

O aumento da pressão arterial é indicativo de gravidade.

Sistema nervoso

Raízes nervosas periféricas e sistema nervoso central (SNC) em conjunto estão comprometidos em mais da metade dos pacientes com LES.

Dor de cabeça, mais do tipo enxaqueca, é a manifestação mais comum quando há inflamação do sistema nervoso central. Como é uma queixa muito freqüente na população normal, muitas vezes não é valorizada.

Não raramente outras manifestações que podem aparecer são:

Neurite periférica (ardência, formigamento, queimação, perda de força)
Distúrbios do comportamento como irritabilidade, choro fácil, quadros mais graves de depressão e mesmo psicose.
Convulsões (pode ser a primeira manifestação em crianças).
Coréia (movimentos involuntários e não coordenados de membros superiores e inferiores), muito mais raro.

Há uma regra que deve ser seguida obrigatoriamente em "neurolúpus": descartar a possibilidade de haver infecção

Outro detalhe que deve ser observado é ansiedade e depressão que ocorrem em pessoas com doença crônica (e que pode ser grave) e com problemas estéticos provocados pela dermatite ou uso de corticóide.

O síndrome anti-fosfolípide pode ser uma entidade isolada ou acompanhar o LES. Ocorrem trombos em veias e artérias de qualquer tamanho, provocando embolias. A ocorrência de microtrombos no cérebro provoca infartos pequenos com manifestações pouco observáveis de início. Pode ser uma causa de grave repercussão do LES no SNC.

Quando os trombos se instalam na placenta são causa de abortamento.

Coração

Inflamação isolada da membrana que envolve o coração (pericardite) não é rara e é facilmente resolvida. Lesões graves em válvulas, inflamação do miocárdio e das coronárias não são freqüentes.

Palpitações, falta de ar e dor no precórdio são sinais de alerta. Podem estar presentes desde o início da doença.

Pulmões

Mais da metade dos pacientes sentem dor nas costas ou entre as costelas devido à inflamação da pleura. Quando é leve, só aparece ao respirar fundo e a radiografia pode ser normal, isto é, sem derrame. Piorando, a dor fica mais forte e a respiração mais difícil e acompanhada de tosse seca.

Também ocorrem inflamação nos alvéolos (cuidado com infecção ao mesmo tempo) e nas artérias (raro e muito grave).

Vasos

É muito freqüente no LES os pacientes estarem com mãos frias que, quando em contato com superfície gelada ou quando a temperatura ambiente é baixa, passam de pálidas para roxas (cianose) e por vezes com dor na ponta dos dedos. Chama-se fenômeno de Raynaud. Pode ocorrer em pessoas que nunca terão a doença mas pode preceder por anos as outras manifestações de LES ou outras doenças inflamatórias auto-imunes.

Inflamação de vasos chama-se vasculite. Dependendo da intensidade da inflamação haverá de manchas eritematosas até pontos de gangrena na região irrigada pelos vasos comprometidos.

Olhos

Conjuntivite ou outras manifestações são pouco comuns. Uma complicação grave são trombos no fundo do olho na presença de síndrome antifosfolípide.

Aparelho digestivo

Complicações graves são muito raras. Os medicamentos são a causa mais freqüente das queixas tipo azia, dor abdominal e falta de apetite.

Em poucos pacientes aumentam as enzimas hepáticas, mostrando haver inflamação no fígado. Nesta situação, deve-se sempre descartar a concomitância de duas doenças e procurar infecção viral.

Sangue

Anemia leve é muito comum e é controlada com o tratamento habitual da doença. Piora em pacientes mais graves e quando há insuficiência renal.

Anticorpos dirigidos diretamente contra glóbulos vermelhos podem ser de difícil controle; ocorre em menos de 20% mas pode ser uma forma de início do LES e, como o tratamento com corticóide em dose alta mascara outras manifestações, o diagnóstico pode não ser percebido.

Pode haver queda importante de glóbulos brancos (risco de infecção) e de plaquetas (risco de sangramento).

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico do LES é feito através da associação de dados clínicos e laboratoriais.
O médico precisa lembrar-se do lúpus e há algumas pistas que auxiliam bastante mesmo quando as manifestações clínicas são pobres. Mulher em fase de reprodução (crianças também têm lúpus; mulheres depois da menopausa também têm lúpus) com dor articular, sensação de estar doente, emagrecimento, "urticárias" de repetição, queda de cabelo, fenômeno de Raynaud, exames antigos com alterações tipo glóbulos brancos baixos, alterações na urina, anemia não explicada podem ser manifestações de início da doença.

A pesquisa dos anti-anticorpos é utilizada para diagnóstico e alguns deles para acompanhamento da doença:

FAN (fator antinuclear) é o mais freqüente.
Anti-dsDNA é sinal de doença ativa e geralmente com doença renal.
Anti-Sm não é muito freqüente mas, quando presente, confirma o diagnóstico.

A utilização clínica da presença destes auto-anticorpos e de vários outros é extremamente útil. Deve ser feita pelo reumatologista pois não são específicos, isto é, aparecem em mais de uma doença e a combinação da presença de um ou mais auto-anticorpos com a clínica é que permite que se chegue a um diagnóstico.

Critérios diagnósticos do LES

Na tabela a seguir estão os critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 1982 modificados. Deve ser utilizada por médicos:

1. Erupção malar: Eritema fixo plano ou elevado sobre as regiões malares e dorso do nariz.
2. Lesão discóide: Placas eritematosas com escamação aderente,comprometimento dos pelos e cicatrização com atrofia.
3. Foto-sensibilidade: Erupção cutânea que aparece após exposição à luz solar.
4. Úlceras orais: Ulceração de nasofaringe ou boca vista por médico.
5. Artrite: Não erosiva comprometendo duas ou mais articulações periféricas.
6. Serosite: Pleurite documentada por médico; pericardite documentada por ECG ou médico.
7. Desordem renal: Proteína na urina maior do que 500mg por dia ou +++ em exame comum; cilindros de hemácias, granulosos, tubulares ou mistos.
8. Desordem neurológica: Convulsões ou psicose na ausência de outra causa.
9. Desordens hematológicas: Anemia hemolítica, menos de 4000 leucócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 1500 linfócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 100.000 plaquetas/mm3 na ausência de outra causa.
10. Desordens imunológicas: Anti-DNA positivo ou anti-Sm positivo ou falso teste positivo para lues (sífilis) por mais de 6 meses com FTA-ABS normal.
11. FAN positivo: Na ausência de uso das drogas que podem induzir lúpus.

Para que se faça diagnóstico de lúpus são necessários quatro critérios ou mais. Para utilizarmos pacientes em um trabalho de pesquisa devemos seguir à risca a soma dos critérios. Na prática, se tivermos dois ou três critérios "fortes" como artrite, dermatite e FAN e não encontrarmos outra doença fazemos o diagnóstico e tratamos pois tratamento eficaz e precoce sempre leva a melhor prognóstico.

Como é o tratamento?

Sabemos qual o melhor medicamento para cerebrite, nefrite, dermatite, mas os resultados são individuais. O tratamento do lúpus não é um esquema pronto para ser executado e as características de cada caso ditarão o que se deve fazer, tornando-o artesanal.

Os medicamentos utilizados podem provocar efeitos colaterais importantes e devem ser manejados por profissionais experientes.

Os pacientes devem estar alertas para os sintomas da doença e para as complicações que, embora raras, podem aparecer. Se forem prontamente manejadas é muito mais fácil solucioná-las.

Naturalmente, não é nossa intenção instruir o tratamento do LES. Este deve ser feito por médicos experientes e os pacientes não devem modificá-los sem orientação.

Diabetes: dicas de nutrição

DIABETES MELLITUS (DM)
Sinônimos:
Diabetes, hiperglicemia

Nomes populares:
Açúcar no sangue, aumento de açúcar

O que é?
Doença provocada pela deficiência de produção e/ou de ação da insulina, que leva a sintomas agudos e a complicações crônicas características.

O distúrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das proteínas e tem graves conseqüências tanto quando surge rapidamente como quando se instala lentamente. Nos dias atuais se constitui em problema de saúde pública pelo número de pessoas que apresentam a doença, principalmente no Brasil.

Apresenta diversas formas clínicas, sendo classificado em:

Diabetes Mellitus tipo I:
Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina.

Diabetes Mellitus tipo II:
Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção.

Outras formas de Diabetes Mellitus:
quadro associado a desordens genéticas, infecções, doenças pancreáticas, uso de medicamentos, drogas ou outras doenças endócrinas.

Diabetes Gestacional:
Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em paciente sem aumento prévio da glicose.

Como se desenvolve?
Conforme pode ser observado no item acima (formas clínicas), são várias as causas do DM.

No DM tipo I, a causa básica é uma doença auto-imune que lesa irreversivelmente as células pancreáticas produtoras de insulina (células beta). Assim sendo, nos primeiros meses após o início da doença, são detectados no sangue dos pacientes, diversos anticorpos sendo os mais importantes o anticorpo anti-ilhota pancreática, o anticorpo contra enzimas das células beta (anticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico - antiGAD, por exemplo) e anticorpos anti-insulina.

No DM tipo II, ocorrem diversos mecanismos de resistência a ação da insulina, sendo o principal deles a obesidade, que está presente na maioria dos pacientes.

Nos pacientes com outras formas de DM, o que ocorre em geral é uma lesão anatômica do pâncreas, decorrente de diversas agressões tóxicas seja por álcool, drogas, medicamentos ou infecções, entre outras.

O que se sente?
Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da glicemia e das complicações crônicas que se desenvolvem a longo prazo.

Os sintomas do aumento da glicemia são:
*sede excessiva
*aumento do volume da urina,
*aumento do número de micções
*surgimento do hábito de urinar à noite
*fadiga, fraqueza, tonturas
*visão borrada
*aumento de apetite
*perda de peso.

Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente e podem levar a complicações severas que são a cetoacidose diabética (no DM tipo I) e o coma hiperosmolar (no DM tipo II).

Os sintomas das complicações envolvem queixas visuais, cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias, neurológicas, dermatológicas e ortopédicas, entre outras.

Sintomas visuais:
O paciente com DM descompensado apresenta visão borrada e dificuldade de refração. As complicações a longo prazo envolvem diminuição da acuidade visual e visão turva que podem estar associadas a catarata ou a alterações retinianas denominadas retinopatia diabética. A retinopatia diabética pode levar ao envolvimento importante da retina causando inclusive descolamento de retina, hemorragia vítrea e cegueira.

Sintomas cardíacos:
Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência de hipertensão arterial, obesidade e alterações de gorduras. Por estes motivos e, principalmente se houver tabagismo associado, pode ocorrer doença cardíaca. A doença cardíaca pode envolver as coronárias, o músculo cardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do coração. Como o paciente apresenta em geral também algum grau de alteração dos nervos do coração, as alterações cardíacas podem não provocar nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presença de sintomas mais graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias.

Sintomas circulatórios:
Os mesmos fatores que se associam a outras complicações tornam mais freqüentes as alterações circulatórias que se manifestam por arteriosclerose de diversos vasos sangüíneos. São freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes como as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de extremidades. Essas alterações são particularmente importantes nos membros inferiores (pernas e pés), levando a um conjunto de alterações que compõem o "pé diabético". O "pé diabético" envolve, além das alterações circulatórias, os nervos periféricos (neuropatia periférica), infecções fúngicas e bacterianas e úlceras de pressão. Estas alterações podem levar a amputação de membros inferiores, com grave comprometimento da qualidade de vida.

Sintomas digestivos:
Pacientes diabéticos podem apresentar comprometimento da inervação do tubo digestivo, com diminuição de sua movimentação, principalmente em nível de estômago e intestino grosso. Estas alterações podem provocar sintomas de distensão abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarréia. A diarréia é caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa, freqüentemente associado com incapacidade para reter as fezes (incontinência fecal).

Sintomas renais:
O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui lentamente e sem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em geral já significam uma perda de função renal significativa. Esses sintomas são: inchume nos pés (edema de membros inferiores), aumento da pressão arterial, anemia e perda de proteínas pela urina (proteinúria).

Sintomas urinários:
Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade para esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inervação (bexiga neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal e funcionar como fator de manutenção de infecção urinária. No homem, essa alteração pode se associar com dificuldades de ereção e impotência sexual, além de piorar sintomas relacionados com aumento de volume da próstata.

Sintomas neurológicos:
O envolvimento de nervos no paciente diabético pode provocar neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face, dos olhos e das extremidades. Podem ocorrer também neurites crônicas que afetam os nervos dos membros superiores e inferiores, causando perda progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, ao calor e ao toque. Essas alterações são o principal fator para o surgimento de modificações na posição articular e de pele que surgem na planta dos pés, podendo levar a formação de úlceras ("mal perfurante plantar"). Os sinais mais característicos da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade em bota e luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco plantar e as "mãos em prece" e as queixas de formigamentos e alternância de resfriamento e calorões nos pés e pernas, principalmente à noite.

Sintomas dermatológicos:
Pacientes diabéticos apresentam uma sensibilidade maior para infecções fúngicas de pele (tinha corporis, intertrigo) e de unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas por neuropatia, ocorrem formações de placas de pele engrossada denominadas hiperceratoses, que podem ser a manifestação inicial do mal perfurante plantar.

Sintomas ortopédicos:
A perda de sensibilidade nas extremidades leva a uma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e a degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos ("Junta de Charcot").

Como o médico faz o diagnóstico?
O diagnóstico pode ser presumido em pacientes que apresentam os sintomas e sinais clássicos da doença, que são: sede excessiva, aumento do volume e do número de micções (incluindo o surgimento do hábito de acordar a noite para urinar), fome excessiva e emagrecimento. Na medida em que um grande número de pessoas não chega a apresentar esses sintomas, durante um longo período de tempo, e já apresentam a doença, recomenda-se um diagnóstico precoce .

O diagnóstico laboratorial do Diabetes Mellitus é estabelecido pela medida da glicemia no soro ou plasma, após um jejum de 8 a 12 horas. Em decorrência do fato de que uma grande percentagem de pacientes com DM tipo II descobre sua doença muito tardiamente, já com graves complicações crônicas, tem se recomendado o diagnóstico precoce e o rastreamento da doença em várias situações. O rastreamento de toda a população é porém discutível.

Fatores de Risco para o Diabetes Mellitus
Existem situações nas quais estão presentes fatores de risco para o Diabetes Mellitus, conforme apresentado a seguir:

*Idade maior ou igual a 45 anos
*História Familiar de DM ( pais, filhos e irmãos)
*Sedentarismo
*HDL-c baixo ou triglicerídeos elevados
*Hipertensão arterial
*Doença coronariana
*DM gestacional prévio
*Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição ou morte de filhos nos primeiros dias de vida
*Uso de medicamentos que aumentam a glicose (cortisonas, diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores)

Objetivos do Tratamento
Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no período pós-prandial, e controlar as alterações metabólicas associadas.

Tratamento
O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos 4 aspectos importantes:
Plano alimentar: É o ponto fundamental do tratamento de qualquer tipo de paciente diabético. O objetivo geral é o de auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, permitindo um controle metabólico adequado. Além disso, o tratamento nutricional deve contribuir para a normalização da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para manutenção de um peso saudável, prevenir as complicações agudas e crônicas e promover a saúde geral do paciente. Para atender esses objetivos a dieta deveria ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudável normal, sendo individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente incluindo idade, sexo, situação funcional, atividade física, doenças associadas e situação sócioeconômico-cultural.

Composição do plano alimentar
A composição da dieta deve incluir 50 a 60% de carboidratos, 30% de gorduras e 10 a 15% de proteínas.
Os carboidratos devem ser preferencialmente complexos e ingeridos em 5 a 6 porções por dia.
As gorduras devem incluir no máximo 10% de gorduras saturadas, o que significa que devem ser evitadas carnes gordas, embutidos, frituras, laticínios integrais, molhos e cremes ricos em gorduras e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo.
As proteínas devem corresponder a 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal por dia, o que corresponde em geral a 2 porções de carne ao dia.
Além disso, a alimentação deve ser rica em fibras, vitaminas e sais minerais, o que é obtido pelo consumo de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções de hortaliças, e dando preferência a alimentos integrais.
O uso habitual de bebidas alcoólicas não é recomendável, principalmente em pacientes obesos, com aumento de triglicerídeos e com mau controle metabólico. Em geral podem ser consumidos uma a duas vezes por semana, dois copos de vinho, uma lata de cerveja ou 40 ml de uísque, acompanhados de algum alimento, uma vez que o álcool pode induzir a queda de açúcar (hipoglicemia).

Atividade física:
Todos os pacientes devem ser incentivados à pratica regular de atividade física, que pode ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou exercícios equivalentes. A orientação para o início de atividade física deve incluir uma avaliação médica adequada no sentido de avaliar a presença de neuropatias ou de alterações cardio-circulatórias que possam contra-indicar a atividade física ou provocar riscos adicionais ao paciente.

Medicamentos, Hipoglicemiantes orais:
São medicamentos úteis para o controle de pacientes com DM tipo II, estando contraindicados nos pacientes com DM tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicêmicos, em geral a medicação inicial pode ser a metformina, as sultoniluréias ou as tiazolidinedionas.

A insulina é a medicação primordial para pacientes com DM tipo I, sendo também muito importante para os pacientes com DM tipo II que não responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais.

Rastreamento:
O rastreamento, a detecção e o tratamento das complicações crônicas do DM deve ser sempre realizado conforme diversas recomendações. Essa abordagem está indicada após 5 anos do diagnóstico de DM tipo I, no momento do diagnóstico do DM tipo II, e a seguir anualmente. Esta investigação inclui o exame de fundo de olho com pupila dilatada, a microalbuminúria de 24 horas ou em amostra, a creatinina sérica e o teste de esforço. Uma adequada analise do perfil lipídico, a pesquisa da sensibilidade profunda dos pés deve ser realizada com mofilamento ou diapasão, e um exame completo dos pulsos periféricos dever ser realizada em cada consulta do paciente. Uma vez detectadas as complicações existem tratamentos específicos, os quais serão melhor detalhados em outros artigos desse site.

Como se previne?
A prevenção do DM só pode ser realizada no tipo II e nas formas associadas a outras alterações pancreáticas. No DM tipo I, na medida em que o mesmo se desenvolve a partir de alterações auto-imunes, essas podem ser até mesmo identificadas antes do estado de aumento do açúcar no sangue. Esse diagnóstico precoce não pode ser confundido porém com prevenção, que ainda não é disponível.

No DM tipo II, na medida em que uma série de fatores de risco são bem conhecidos, pacientes que sejam portadores dessas alterações podem ser rastreados periodicamente e orientados a adotarem comportamentos e medidas que os retire do grupo de risco.

Assim é que pacientes com história familiar de DM, devem ser orientados a:
*manter peso normal
*praticar atividade física regular
*não fumar
*controlar a pressão arterial
*evitar medicamentos que potencialmente possam agredir o pâncreas (cortisona, diuréticos tiazídicos)

Essas medidas, sendo adotadas precocemente, podem resultar no não aparecimento do DM em pessoa geneticamente predisposta, ou levar a um retardo importante no seu aparecimento e na severidade de suas complicações.

Diabetes: dicas de nutrição*

*Coma até seis vezes ao dia, fazendo intervalos entre as refeições
*Coma em intervalos regulares e se alimente sempre nos mesmos horários
*Evite jejuns prolongados
*Beba bastante líquidos
*Consuma fibras solúveis presente em aveias e cereais. Estudos mostram que as fibras solúveis contribuem *para o esvaziamento gástrico, a digestão e a absorção de glicose de forma mais lenta, beneficiando o controle glicêmico.
*Consuma carboidratos de forma moderada, dando preferência aos carboidratos de absorção lenta como àqueles encontrados no arroz e no pão integral.
*Consuma peixes ricos em ômega3.
*Coma hortaliças e frutas ricas em carotenóides como cenoura, tomate, couve, espinafre, goiaba, melancia e mamão. Este micronutriente melhora o metabolismo da glicose e a modulação dos efeitos da insulina.
*Consuma produtos à base de soja. As isoflavonas e a estrutura da proteína da soja contribuem para a prevenção e o tratamento das doenças cardiovasculares.
*Evite alimentos com gorduras saturadas, enlatados, bebidas alcoólicas.
*Utilize terapias nutricionais específicas, como um lanche entre as refeições.

OBESIDADE: Sinônimos e Nomes populares

OBESIDADE: Sinônimos e Nomes populares
Excesso de peso corporal, aumento do peso corporal; aumento de gordura, gordura.

O que é?

Denomina-se obesidade uma enfermidade caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, associada a problemas de saúde, ou seja, que traz prejuízos à saúde do indivíduo.

Como se desenvolve ou se adquire?

Nas diversas etapas do seu desenvolvimento, o organismo humano é o resultado de diferentes interações entre o seu patrimônio genético (herdado de seus pais e familiares), o ambiente sócioeconômico, cultural e educativo e o seu ambiente individual e familiar. Assim, uma determinada pessoa apresenta diversas características peculiares que a distinguem, especialmente em sua saúde e nutrição.

A obesidade é o resultado de diversas dessas interações, nas quais chamam a atenção os aspectos genéticos, ambientais e comportamentais. Assim, filhos com ambos os pais obesos apresentam alto risco de obesidade, bem como determinadas mudanças sociais estimulam o aumento de peso em todo um grupo de pessoas. Recentemente, vem se acrescentando uma série de conhecimentos científicos referentes aos diversos mecanismos pelos quais se ganha peso, demonstrando cada vez mais que essa situação se associa, na maioria das vezes, com diversos fatores.

Independente da importância dessas diversas causas, o ganho de peso está sempre associado a um aumento da ingesta alimentar e a uma redução do gasto energético correspondente a essa ingesta. O aumento da ingesta pode ser decorrente da quantidade de alimentos ingeridos ou de modificações de sua qualidade, resultando numa ingesta calórica total aumentada. O gasto energético, por sua vez, pode estar associado a características genéticas ou ser dependente de uma série de fatores clínicos e endócrinos, incluindo doenças nas quais a obesidade é decorrente de distúrbios hormonais.

O que se sente?

O excesso de gordura corporal não provoca sinais e sintomas diretos, salvo quando atinge valores extremos. Independente da severidade, o paciente apresenta importantes limitações estéticas, acentuadas pelo padrão atual de beleza, que exige um peso corporal até menor do que o aceitável como normal.

Pacientes obesos apresentam limitações de movimento, tendem a ser contaminados com fungos e outras infecções de pele em suas dobras de gordura, com diversas complicações, podendo ser algumas vezes graves. Além disso, sobrecarregam sua coluna e membros inferiores, apresentando a longo prazo degenerações (artroses) de articulações da coluna, quadril, joelhos e tornozelos, além de doença varicosa superficial e profunda (varizes) com úlceras de repetição e erisipela.

A obesidade é fator de risco para uma série de doenças ou distúrbios que podem ser:

Doenças Distúrbios
Hipertensão arterial Distúrbios lipídicos
Doenças cardiovasculares Hipercolesterolemia
Doenças cérebro-vasculares Diminuição de HDL ("colesterol bom")
Diabetes Mellitus tipo II Aumento da insulina
Câncer Intolerância à glicose
Osteoartrite Distúrbios menstruais/Infertilidade
Coledocolitíase Apnéia do sono

Assim, pacientes obesos apresentam severo risco para uma série de doenças e distúrbios, o que faz com que tenham uma diminuição muito importante da sua expectativa de vida, principalmente quando são portadores de obesidade mórbida (ver a seguir).

Como o médico faz o diagnóstico?

A forma mais amplamente recomendada para avaliação do peso corporal em adultos é o IMC (índice de massa corporal), recomendado inclusive pela Organização Mundial da Saúde. Esse índice é calculado dividindo-se o peso do paciente em kilogramas (Kg) pela sua altura em metros elevada ao quadrado (quadrado de sua altura) (ver ítem Avaliação Corporal, nesse site). O valor assim obtido estabelece o diagnóstico da obesidade e caracteriza também os riscos associados conforme apresentado a seguir:

IMC ( kg/m2) Grau de Risco Tipo de obesidade
18 a 24,9 Peso saudável Ausente
25 a 29,9 Moderado Sobrepeso ( Pré-Obesidade )
30 a 34,9 Alto Obesidade Grau I
35 a 39,9 Muito Alto Obesidade Grau II
40 ou mais Extremo Obesidade Grau III ("Mórbida")

Conforme pode ser observado, o peso normal, no indivíduo adulto, com mais de 20 anos de idade, varia conforme sua altura, o que faz com que possamos também estabelecer os limites inferiores e superiores de peso corporal para as diversas alturas conforme a seguinte tabela :

Altura (cm) Peso Inferior (kg) Peso Superior (kg)
145 38 52
150 41 56
155 44 60
160 47 64
165 50 68
170 53 72
175 56 77
180 59 81
185 62 85
190 65 91

A obesidade apresenta ainda algumas características que são importantes para a repercussão de seus riscos, dependendo do segmento corporal no qual há predominância da deposição gordurosa, sendo classificada em:

Obesidade Difusa ou Generalizada
Obesidade Andróide ou Troncular (ou Centrípeta), na qual o paciente apresenta uma forma corporal tendendo a maçã. Está associada com maior deposição de gordura visceral e se relaciona intensamente com alto risco de doenças metabólicas e cardiovasculares (Síndrome Plurimetabólica)
Obesidade Ginecóide, na qual a deposição de gordura predomina ao nível do quadril, fazendo com que o paciente apresente uma forma corporal semelhante a uma pêra. Está associada a um risco maior de artrose e varizes.

Essa classificação, por definir alguns riscos, é muito importante e por esse motivo fez com que se criasse um índice denominado Relação Cintura-Quadril, que é obtido pela divisão da circunferência da cintura abdominal pela circunferência do quadril do paciente. De uma forma geral se aceita que existem riscos metabólicos quando a Relação Cintura-Quadril seja maior do que 0,9 no homem e 0,8 na mulher. A simples medida da circunferência abdominal também já é considerado um indicador do risco de complicações da obesidade, sendo definida de acordo com o sexo do paciente:

Risco Aumentado Risco Muito Aumentado
Homem 94 cm 102 cm
Mulher 80 cm 88 cm

A gordura corporal pode ser estimada também a partir da medida de pregas cutâneas, principalmente ao nível do cotovelo, ou a partir de equipamentos como a Bioimpedância, a Tomografia Computadorizada, o Ultrassom e a Ressonância Magnética. Essas técnicas são úteis apenas em alguns casos, nos quais se pretende determinar com mais detalhe a constituição corporal.

Na criança e no adolescente, os critérios diagnósticos dependem da comparação do peso do paciente com curvas padronizadas, em que estão expressos os valores normais de peso e altura para a idade exata do paciente.

De acordo com suas causas, a obesidade pode ainda ser classificada conforme a tabela a seguir.

Classificação da Obesidade de Acordo com suas Causas:

Obesidade por Distúrbio Nutricional
Dietas ricas em gorduras
Dietas de lancherias

Obesidade por Inatividade Física

Sedentarismo
Incapacidade obrigatória
Idade avançada

Obesidade Secundária a Alterações Endócrinas

Síndromes hipotalâmicas
Síndrome de Cushing
Hipotireoidismo
Ovários Policísticos
Pseudohipaparatireoidismo
Hipogonadismo
Déficit de hormônio de crescimento
Aumento de insulina e tumores pancreáticos produtores de insulina

Obesidades Secundárias
Sedentarismo
Drogas: psicotrópicos, corticóides, antidepressivos tricíclicos, lítio, fenotiazinas, ciproheptadina, medroxiprogesterona
Cirurgia hipotalâmica

Obesidades de Causa Genética
Autossômica recessiva
Ligada ao cromossomo X
Cromossômicas (Prader-Willi)
Síndrome de Lawrence-Moon-Biedl

Cabe salientar ainda que a avaliação médica do paciente obeso deve incluir uma história e um exame clínico detalhados e, de acordo com essa avaliação, o médico irá investigar ou não as diversas causas do distúrbio. Assim, serão necessários exames específicos para cada uma das situações. Se o paciente apresentar "apenas" obesidade, o médico deverá proceder a uma avaliação laboratorial mínima, incluindo hemograma, creatinina, glicemia de jejum, ácido úrico, colesterol total e HDL, triglicerídeos e exame comum de urina.

Na eventual presença de hipertensão arterial ou suspeita de doença cardiovascular associada, poderão ser realizados também exames específicos (Rx de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico) que serão úteis principalmente pela perspectiva futura de recomendação de exercício para o paciente.

A partir dessa abordagem inicial, poderá ser identificada também uma situação na qual o excesso de peso apresenta importante componente comportamental, podendo ser necessária a avaliação e o tratamento psiquiátrico.

A partir das diversas considerações acima apresentadas, julgamos importante salientar que um paciente obeso, antes de iniciar qualquer medida de tratamento, deve realizar uma consulta médica no sentido de esclarecer todos os detalhes referentes ao seu diagnóstico e as diversas repercussões do seu distúrbio.

Como se trata?

O tratamento da obesidade envolve necessariamente a reeducação alimentar, o aumento da atividade física e, eventualmente, o uso de algumas medicações auxiliares. Dependendo da situação de cada paciente, pode estar indicado o tratamento comportamental envolvendo o psiquiatra. Nos casos de obesidade secundária a outras doenças, o tratamento deve inicialmente ser dirigido para a causa do distúrbio.

Reeducação Alimentar

Independente do tratamento proposto, a reeducação alimentar é fundamental, uma vez que, através dela, reduziremos a ingesta calórica total e o ganho calórico decorrente. Esse procedimento pode necessitar de suporte emocional ou social, através de tratamentos específicos (psicoterapia individual, em grupo ou familiar). Nessa situação, são amplamente conhecidos grupos de reforço emocional que auxiliam as pessoas na perda de peso.

Independente desse suporte, porém, a orientação dietética é fundamental.

Dentre as diversas formas de orientação dietética, a mais aceita cientificamente é a dieta hipocalórica balanceada, na qual o paciente receberá uma dieta calculada com quantidades calóricas dependentes de sua atividade física, sendo os alimentos distribuídos em 5 a 6 refeições por dia, com aproximadamente 50 a 60% de carboidratos, 25 a 30% de gorduras e 15 a 20% de proteínas.

Não são recomendadas dietas muito restritas (com menos de 800 calorias, por exemplo), uma vez que essas apresentam riscos metabólicos graves, como alterações metabólicas, acidose e arritmias cardíacas.

Dietas somente com alguns alimentos (dieta do abacaxi, por exemplo) ou somente com líquidos (dieta da água) também não são recomendadas, por apresentarem vários problemas. Dietas com excesso de gordura e proteína também são bastante discutíveis, uma vez que pioram as alterações de gordura do paciente além de aumentarem a deposição de gordura no fígado e outros órgãos.

Exercício

É importante considerar que atividade física é qualquer movimento corporal produzido por músculos esqueléticos que resulta em gasto energético e que exercício é uma atividade física planejada e estruturada com o propósito de melhorar ou manter o condicionamento físico.

O exercício apresenta uma série de benefícios para o paciente obeso, melhorando o rendimento do tratamento com dieta. Entre os diversos efeitos se incluem:

a diminuição do apetite,
o aumento da ação da insulina,
a melhora do perfil de gorduras,
a melhora da sensação de bem-estar e auto-estima.

O paciente deve ser orientado a realizar exercícios regulares, pelo menos de 30 a 40 minutos, ao menos 4 vezes por semana, inicialmente leves e a seguir moderados. Esta atividade, em algumas situações, pode requerer profissional e ambiente especializado, sendo que, na maioria das vezes, a simples recomendação de caminhadas rotineiras já provoca grandes benefícios, estando incluída no que se denomina "mudança do estilo de vida" do paciente.

Drogas

A utilização de medicamentos como auxiliares no tratamento do paciente obeso deve ser realizada com cuidado, não sendo em geral o aspecto mais importante das medidas empregadas. Devem ser preferidos também medicamentos de marca comercial conhecida. Cada medicamento específico, dependendo de sua composição farmacológica, apresenta diversos efeitos colaterais, alguns deles bastante graves como arritmias cardíacas, surtos psicóticos e dependência química. Por essa razão devem ser utilizados apenas em situações especiais de acordo com o julgamento criterioso do médico assistente.

No que se refere ao tratamento medicamentoso da obesidade, é importante salientar que o uso de uma série de substâncias não apresenta respaldo científico. Entre elas se incluem os diuréticos, os laxantes, os estimulantes, os sedativos e uma série de outros produtos freqüentemente recomendados como "fórmulas para emagrecimento". Essa estratégia, além de perigosa, não traz benefícios a longo prazo, fazendo com que o paciente retorne ao peso anterior ou até ganhe mais peso do que o seu inicial.

Como se previne?

Uma dieta saudável deve ser sempre incentivada já na infância, evitando-se que crianças apresentem peso acima do normal. A dieta deve estar incluída em princípios gerais de vida saudável, na qual se incluem a atividade física, o lazer, os relacionamentos afetivos adequados e uma estrutura familiar organizada. No paciente que apresentava obesidade e obteve sucesso na perda de peso, o tratamento de manutenção deve incluir a permanência da atividade física e de uma alimentação saudável a longo prazo. Esses aspectos somente serão alcançados se estiverem acompanhados de uma mudança geral no estilo de vida do paciente.