Bexiga Hiperativa ou Síndrome de Urgência

A Bexiga Hiperativa se refere a uma síndrome clínica caracterizada pela presença de urgência miccional, frequentemente associada ao aumento de frequência e noctúria, acompanhada ou não de incontinência urinária, na ausência de fatores metabólicos, infecciosos ou locais.

A prevalência dos sintomas da Bexiga Hiperativa na população adulta de ambos os sexos chega a 17%, sendo que na mulher, durante o período de atividade menstrual pode apresentar uma prevalência entre 8 a 50%, evoluindo com o aumento da idade e atingindo até 80% das idosas institucionalizadas. Observa-se que na população masculina, a patologia muitas vezes pode estar associada à hiperplasia prostática benigna e consequente obstrução infravesical.

A patologia compromete sobremaneira a qualidade de vida dos portadores, sendo utilizadas como modalidades terapêuticas o tratamento farmacológico e as terapias conservadoras.

O tratamento conservador vai ter papel fundamental utilizando uma abordagem integrada, incluindo intervenções no estilo de vida (terapia comportamental), exercícios da musculatura do assoalho pélvico com ou sem o biofeedback, treinamento vesical, e eletroestimulação perineal ou periférica do nervo tibial.

O que é a Bexiga Hiperativa?

A Bexiga Hiperativa ou Síndrome de Urgência, é uma doença que pode afetar ambos os sexos, em qualquer idade, tendo causa multifatorial, sendo definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS), como uma doença do trato urinário inferior, caracterizada por uma urgência miccional, com ou sem incontinência, comumente acompanhada por polaciúria e noctúria, ocorrendo na ausência de fatores metabólicos, infecciosos ou locais.

Causas da Bexiga Hiperativa

A Bexiga Hiperativa não possui uma causa específica, podendo ocorrer devido a:

• Alterações neurogênicas – como lesões medulares, Esclerose Múltipla, Parkinson, Alzheimer, e doença vascular cerebral;
• Alterações não neurogênicas – como obstrução urinária, cirurgia pélvica anterior, hipersensibilidade aferente, defeito anatômico, alterações na inervação e no músculo detrusor;
• Casos idiopáticos, que são aqueles que não tem uma causa identificada e específica – como condições emocionais de ansiedade, estresse e depressão.

Sintomas apresentados na Bexiga Hiperativa

Os sintomas da Bexiga Hiperativa incluem urgência, frequência, urge-incontinência, noctúria, disúria e hesitação pré-miccional secundária a uma frequência urinária aumentada, diminuição de jato urinário, baixo volume urinado por micção, polaciúria, micção em dois tempos e micção por contração involuntária do detrusor.

Bexiga Hiperativa tem cura? 

Os sintomas da Bexiga Hiperativa podem ser controlados com sucesso através do fortalecimento da musculatura pélvica, do treino da bexiga, de medicações, dentre outros.

O diagnóstico é feito através do diário miccional e do estudo urodinâmico.

O diário miccional é utilizado como um aliado no diagnóstico, na avaliação inicial e final do tratamento, afinal proporciona uma forma de reeducação na conscientização do paciente sobre seus vícios urinários e o funcionamento do seu trato urinário. Sabe-se que os registros no diário miccional com mais precisão são os de menor período de tempo, como os de três dias que apresentam boa validade e confiabilidade.

O estudo urodinâmico procura avaliar a presença da contração involuntária do músculo detrusor e outros parâmetros durante a fase da cistometria. Caso seja observada a contração, vai ser denominada hiperatividade do detrusor, que pode ter origem neurogênica ou idiopática (mais de 90% dos casos a hiperatividade do detrusor é idiopática).

É imprescindível a realização do diagnóstico diferencial, principalmente com corpo estranho vesical, cistite intersticial, uretrite, divertículo uretral, fístula urinária, e infecção do trato urinário.

Tratamento fisioterapêutico para Bexiga Hiperativa

Como uma abordagem inicial a fisioterapia é recomendada de forma individual ou combinada com a cirurgia como terapia coadjuvante, com o tratamento medicamentoso, ou naqueles casos em que a cirurgia ou os medicamentos não obtiveram êxito e também nos casos em que foram rejeitados pelo paciente.

De forma geral, a fisioterapia, vai incluir cinesioterapia específica com o treinamento dos músculos do assoalho pélvico, terapia comportamental, eletroestimulação vaginal, e exercícios de Kegel.

Evidências científicas observaram que o acompanhamento supervisionado por fisioterapeuta promove uma maior aderência na realização do tratamento quando comparado ao treinamento domiciliar sem supervisão.

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico

O treinamento da musculatura do assoalho pélvico através de cinesioterapia é baseado na capacidade de contração dos músculos de forma a inibir, através de mecanismo reflexo, a contração do detrusor. Portanto, apresenta como princípio as contrações voluntárias e repetitivas do assoalho pélvico, aumentando a força muscular e, consequentemente, a continência urinária pelo estímulo da atividade do esfíncter uretral, sendo efetivo para a urge-incontinência na medida em que reforçam o reflexo de contração do assoalho pélvico, causando inibição da contração do detrusor.

É um método que não apresenta contraindicações e nem efeitos colaterais, sendo realizado em grupo ou individualmente, com resultados eficazes para a melhora ou cura de muitos casos.

Apresenta vários benefícios como melhora, restauração e manutenção de força, resistência à fadiga, relaxamento, melhora no controle esfincteriano pela contração correta, aumento do recrutamento das fibras musculares do tipo I e II, coordenação muscular, e estímulo da funcionalidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico que leva ao aumento do suporte das estruturas pélvicas e abdominais prevenindo futuras distopias genitais.

A cinesioterapia pode ser realizada em diversas posições, como em decúbito dorsal com os membros inferiores estendidos, fletidos, sentada, em pé e com a evolução, pode-se associar aos movimentos resistidos, dentro outros.

Terapia comportamental

A terapia comportamental é um procedimento eficiente, que além de não apresentar efeitos colaterais, ainda é de baixo custo, podendo ser utilizada como um procedimento único ou adjunto ao tratamento cirúrgico ou medicamentoso.

São utilizadas técnicas que analisam a alteração da relação do sintoma do paciente e seu ambiente para que se desenvolva a modificação de possíveis maus hábitos miccionais. Compreende a reeducação vesical, diário miccional, educação em relação ao hábito urinário, exercícios do assoalho pélvico (com ou sem biofeedback), orientações para a dieta e ingesta, e estratégias para o controle do desejo miccional. Dessa forma se refere a associação de técnicas, que têm como princípio a educação do indivíduo sobre a sua patologia, desenvolvendo estratégias para minimizar ou eliminar a doença.

Em um estudo realizado com mulheres portadoras do diagnóstico ao estudo urodinâmico de incontinência urinária de esforço (n=88), bexiga hiperativa ou incontinência urinária mista (n=35), as mesmas foram randomizadas para um programa de reeducação vesical ou acompanhamento sem implementação da reeducação vesical (grupo controle).

Concluiu-se após o período de seis semanas que o grupo que havia sido submetido à intervenção relatou melhora significativa nos episódios de incontinência urinária em detrimento do grupo controle (12% reportaram ausência de perda de urina e 75% relataram redução em 50% na queixa de incontinência urinária).

Eletroestimulação Vaginal

A eletroestimulação vaginal utiliza eletrodos vaginais, sendo utilizado com uma frequência de corrente baixa (5 a 20Hz).

Ocorre uma reorganização do sistema nervoso central, de forma a inibir as contrações involuntárias do detrusor, diminuir o número de micções, aumentar a capacidade vesical, determinar o aumento de força de contração do músculo elevador do ânus e do comprimento funcional da uretra, e melhorar a transmissão neural intra-abdominal. Isso ocorre pela estimulação do nervo pudendo, que ativa por via reflexa os neurônios simpáticos inibitórios (pela ativação do nervo hipogástrico) e inibe os neurônios parassimpáticos excitatórios (nervo pélvico).

Exercícios de Kegel

Os recursos utilizados na fisioterapia originaram-se em 1940 e 1950, com Arnold Kegel, médico ginecologista, referentes às associações de fortalecimento muscular do assoalho pélvico e a função de continência. Nos seus estudos, Kegel obteve 84% de cura realizando um protocolo que incluía palpação vaginal, observação clínica da contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico e o uso do perineômetro para mensurar a pressão vaginal na realização dos exercícios.

Kegel recomendava a realização de numerosas contrações simples dos músculos pubococcígeos diariamente. Mas embora tenha recomendado a realização de até trezentas contrações diárias com a finalidade de promover o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pesquisas recentes acabaram indicando que um menor número de repetições podem ser igualmente ou até mesmo mais eficazes.

Exercícios de fisioterapia para Bexiga Hiperativa em jovens

Os exercícios realizados para o tratamento da Bexiga Hiperativa devem seguir o princípio da reeducação das pressões intra-abdominais com a reestruturação da bacia pélvica, para o desenvolvimento maior da consciência e atividade da musculatura do assoalho pélvico aumentando o controle das funções esfincterianas.

É importante dar início aos exercícios somente após uma avaliação detalhada; sempre realizando atividades que promovam o treinamento de ambos os tipos de fibra muscular (fibras lentas e rápidas). Também deve-se procurar normalizar as tensões músculo-aponeuróticas antes do treinamento muscular, e promover o rearranjo do equilíbrio entre o recinto abdominal e pélvico, bem como da dinâmica respiratória durante a realização do treino.

Os exercícios podem ser realizados em diferentes posições, sendo que pesquisas com eletroneuromiografia indicaram uma maior atividade na postura em decúbito dorsal, diminuindo progressivamente para a postura sentada e em ortostase. Portanto é importante a evolução dos exercícios nas diferentes posturas, lembrando de realizá-los numa harmonização respiratória, incentivando a respiração associada às contrações e relaxamento.

Os treinos devem ser estimulados tanto como uma prática preventiva, como terapêutica, em todas as fases da vida, afinal, além de tratar a patologia acabam produzindo uma série de benefícios à sexualidade por causa do aumento da vascularização local, da força e tonicidade muscular, estimulação da excitação sexual, conscientização de sensações que conduzem à descarga orgásmica, proporcionando autoestima e busca do próprio prazer.

Observam-se na literatura especializada uma grande variedade de protocolos de exercícios de treinamento do assoalho pélvico, em relação ao tempo de duração e relaxamento de contrações, número de repetições e sessões, tipos de contração muscular, tempo total de tratamento, associação com outras técnicas, e orientação fornecida aos pacientes. Portanto, o ideal é sempre levar em consideração os aspectos individuais de cada paciente.

Em relação à prescrição de exercícios para o treino do assoalho pélvico são encontradas as seguintes variáveis na literatura: uma variação de 4 a 15 no número de séries, com contrações voluntárias máximas, e tempo contração/relaxamento variando de 3/10; 5/10; 6/6; 10/20 (segundos de contração/repouso). Ainda com número de contrações diárias variando de 30 a 200, e tempo de treinamento variando de oito semanas a seis meses.

Restrições de exercícios físicos para seu paciente com Bexiga Hiperativa

O aumento da pressão intra-abdominal e consequentemente a sensação de enchimento vesical, interferem na habilidade de suprimir a contração detrusora, podendo ser ocasionado quando o indivíduo corre para o toalete em resposta à urgência miccional, portanto, é importante instruir o paciente a evitar correr para o toalete, permanecendo calmo e relaxado.

Evitar a realização de exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico em associação com a contração dos seus músculos acessórios, principalmente os adutores e glúteos, pois pode implicar no reforço da percepção de contração desses músculos e na inabilidade do recrutamento da musculatura do assoalho pélvico de forma devida.

Nos casos em que os pacientes apresentam manobra de valsalva ou apnéia inspiratória durante a realização dos exercícios, é aconselhável a associação dos exercícios com outras técnicas proprioceptivas para favorecer o feedback necessário para que o indivíduo tenha consciência da função, pois a falta de percepção da contração de forma satisfatória pode ser um motivo para a desmotivação na realização do tratamento.

É aconselhável que o treino de força, coordenação e habilidade sejam realizados somente após a normalização do tônus muscular, pois algumas regiões da parede vaginal podem estar com um aumento de tonicidade muscular, portanto, devem serem utilizadas técnicas que normalizem as tensões como exercícios de relaxamento, conscientização e flexibilidade.

Cuidados especiais que você deve ter com seu paciente com Bexiga Hiperativa

No uso de eletroestimulação vaginal alguns autores referem que podem ocorrer efeitos indesejáveis como dor, sensação desagradável, irritação vaginal e infecção urinária.

Devido aos fatores inconvenientes no uso da eletroestimulação, e por causa das contraindicações, como em crianças, gestantes, mulheres virgens e atrofia vaginal, pode-se utilizar a estimulação do nervo tibial posterior através de eletrodos de superfície (transcutâneos). Sendo uma boa alternativa por gerar menos desconforto e constrangimento aos pacientes, não sendo aplicada na região genital.

Com essa técnica é observada a diminuição da atividade do detrusor, pois ao estimular o nervo tibial posterior ocorre a inibição da atividade da bexiga, apresentando a função de modular os estímulos que chegam à bexiga pela inervação recíproca, sendo considerada uma forma periférica de estimulação sacral, afinal o impulso elétrico gerado pela corrente seria conduzido de forma retrógrada pelo nervo tibial posterior até o plexo hipogástrico indo até o detrusor diminuindo as suas contrações.

Para alguns autores, o tratamento com a eletroestimulação vaginal utilizada de forma isolada não apresenta resultados satisfatórios, mas quando associada ao tratamento com cinesioterapia, apresenta melhor eficácia, gerando uma melhora substancial.

A prática de exercícios pode ser dividida em duas ou mais sessões diariamente, para evitar a fadiga muscular e facilitar uma melhor consciência do uso dos músculos. Nos exercícios, as contrações dos músculos devem ser sustentadas por no mínimo dez segundos e igual intervalo de repouso entre elas.

É fundamental durante o exame de palpação vaginal observar a contratilidade do assoalho pélvico, pois quanto menor a contratilidade maior será a utilização dos músculos acessórios na realização de exercícios.

O tratamento com a fisioterapia proporciona uma melhora e/ou cura do desconforto sintomático, mas o sucesso nos resultados vai depender da disciplina, assiduidade, perseverança, empenho da equipe envolvida e especialmente do paciente.

Bexiga Hiperativa – ansiedade e a sua influência nos sintomas da Bexiga Hiperativa

Os mecanismos que relacionam a ansiedade com alterações vesicais ainda não são totalmente conhecidos.

No quadro de ansiedade pode ocorrer o aumento da sensibilidade à bexiga, sendo que o aumento da ansiedade pode causar a percepção da bexiga repleta. A hipersensibilidade tem relação com os fatores emocionais mediados pela amídala, hipotálamo, hipocampo, e córtex pré-frontal medial.

Pesquisas atuais demonstraram que a administração de serotonina através da via central do cérebro podem causar efeitos modulatórios na função vesical.

Sabe-se que o fenômeno da micção sofre uma inibição tônica de vias gabaérgicas quando são utilizados Benzodiazepínicos – agonistas gabaérgicos – no tratamento de transtorno de ansiedade. Demonstrando assim uma possível correlação entre os fenômenos ansiosos e sintomas do trato urinário.

Bexiga Hiperativa – tratamento natural através da reeducação alimentar

No tratamento da Bexiga Hiperativa é de grande relevância a orientação quanto à ingesta hídrica e dieta adequada, pois as pessoas de forma geral não têm consciência do tipo e quantidade de líquido que deve ser ingerido diariamente e como isso interfere na micção.

Alguns cuidados devem ser tomados como a redução da quantidade de cafeína e outras substâncias irritantes da bexiga, e o aumento da ingesta de água para que a urina produzida se apresente menos concentrada e não irritativa para a parede vesical.

Também deve-se realizar o monitoramento da ingestão hídrica, instruindo o paciente quanto ao aumento ou redução da quantidade de líquido a ser ingerido diariamente, principalmente água. A ingesta também é importante para reduzir a sensação de boca seca, decorrente do uso de anticolinérgicos, que são usados para tratar a hiperatividade do detrusor.

Sabe-se que o aumento da ingestão hídrica previne a constipação intestinal, que pode ser um dos fatores responsáveis pelo agravamento da doença.

O consumo de bebidas gaseificadas, tabagismo e obesidade são considerados fatores de risco e devem ser evitados. A diminuição do risco de sintomas relacionados com a Bexiga Hiperativa se dá com o consumo de vegetais, pão e carne de frango.

No que se refere à obesidade foi realizado um estudo de coorte prospectivo que monitorou os sintomas de Bexiga Hiperativa após a perda de peso de mulheres com obesidade mórbida (IMC médio de 47,5) que foram submetidas à cirurgia bariátrica, identificando no período de seguimento médio de 1,7 ano, redução significativa na frequência e perda urinária de qualquer grau, assim como uma melhora no escore do questionário que avalia o impacto causado pela doença (IIQ-7).

Conclusão

Sabe-se que a Bexiga Hiperativa se trata de um problema de saúde pública importante, podendo ser encontrada em qualquer fase da vida e em todas as faixas etárias, com risco aumentado conforme o avanço da idade. Tendo uma etiologia multifatorial e uma grande variedade de sintomas e tratamento, pode ser influenciada por aspectos emocionais e de comportamento, afetando, assim, de forma negativa a qualidade de vida dos portadores.

Por se apresentar com um caráter crônico, é muito relevante o estabelecimento de estratégias por parte da equipe multidisciplinar, para que ocorra uma maior motivação e adesão do paciente, que deve ter uma participação ativa no processo de melhora, devendo ser em grande parte responsabilizada pela adesão ao tratamento.

Nota-se que a fisioterapia, através dos seus recursos conservadores, tem se apresentado como uma terapêutica eficiente na melhora dos sintomas e, consequentemente, na qualidade de vida dos indivíduos, sendo indicada, juntamente com outros (como os farmacológicos), como primeira linha no tratamento da Bexiga Hiperativa.

O empenho no tratamento é de extrema importância pois o paciente, infelizmente, tende ao isolamento social, com medo de estar em público e ocorrer uma perda urinária, assim a sua vida passa a depender da disponibilidade de toaletes, sofrendo inclusive com dificuldades sexuais, alterações do sono e vida social.

Esses indivíduos frequentemente apresentam uma queda da autoestima, tornando-se se deprimidos, angustiados e irritados. Sentindo-se humilhados e embaraçados demais para expor e dialogar sobre o seu problema. Observa-se que somente quando a sua qualidade de vida está demasiadamente comprometida eles procuram o serviço médico.

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